СМО – права, обязанности, рейтинг

Законодательные положения об обязательном медицинском страховании делают возможным для граждан России отдать приоритет понравившейся страховой компании в данном направлении, обеспечив себе тем самым качественным и гарантированным обслуживание.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону +7 (499) 653-64-91. Это быстро и бесплатно!

Что собой представляют медицинские страховые компании

СМО – это юридическое лицензированное лицо, в правовом поле, которого возможность выдачи полисов ОМС, с отдельными полномочиями страховщика ОМС.

Предназначение данных компаний – обеспечение граждан услугами по программе обязательного медицинского страхования, прочими видами страхования заниматься организациям запрещено.

Данная компания обязана выполнять обусловленные законодательством задачи:

  • Организация медицинской помощи и необходимой консультации застрахованным гражданам;
  • Финансирование всех мероприятий, связанных с восстановлением здоровья клиента;
  • Осуществление контроля над объемами, сроком и качеством медицинской помощи от соответствующих учреждений и прочих организаций, согласно договору ОМС.

Права и обязанности страховщиков

Поле деятельности данных компаний предусматривает исполнение ими определенных обязанностей и прав.

Комплекс прав

СМО вправе:

  • Самостоятельно определять перечень поликлиник, больниц и прочих учреждений для сотрудничества в обеспечении клиентов всем необходимым;
  • Аккредитовать наравне с прочими участниками медицинские учреждения;
  • Определять размеры страховых взносов согласно условиям ДМС;
  • Формировать расценки на медицинские услуги;
  • Предъявлять судебный иск учреждению, которое сделало непоправимый ущерб здоровью клиента.

Что такое СМО и как они защищают права пациентов? Смотрите видео:

Обязанности организаций

Среди основных обязанностей выделяются:

  • Соответствие необходимым требованиям согласно своей деятельности и полученной лицензии;
  • Обеспечение клиента требуемым медицинским полисом;
  • Контроль соблюдения всех параметров помощи в соответствии с соглашением;
  • Обеспечение правовой защитой интересов страхователя;
  • Заключение соглашений с учреждениями по предоставлению бесплатной медицинской помощи согласно требованиям ОМС;
  • Формирование договоров для оказания медицинских, оздоровительных и прочих услуг застрахованным гражданам по ДМС;

Что такое ДМС? Какие плюсы и минусы данного вида страхования? Ответы читайте по ссылке.

  • В случае предписания договором возврат определенной части средств страхователю по договору ДМС.

Также организация обязана обеспечить застрахованных граждан информацией в полном объеме касательно их прав:

  • В выборе медицинского учреждения;
  • Полученных прав посредством полученного полиса;
  • Какое учреждение предоставит бесплатную гарантированную законом медицинскую помощь;
  • Как действовать в случае утери полиса.
Важно: данные организации обязаны проводить мониторинг работы медицинских учреждений с гражданами обладающими полисом, а также обеспечивать клиентов правовой защитой и сопровождением.

Следует учесть, что такая компания ответственна перед своими клиентами и медицинскими учреждениями за ненадлежащее исполнение своих обязанностей.

Виды страхования

Данные страховые организации предоставляют населению два основных вида страхования:

  • Обязательное страхование;
  • Добровольное;

Обязательное медицинское страхование обеспечивает граждан защитой при любых страховых рисках и случаях.

Виды медицинского страхования.

Предоставление данного вида страхования обеспечено в рамках государственной программы и за счет средств ОМС граждан России.

Заключая договор добровольного медицинского страхования, клиент обеспечивает себя дополнительным списком медицинских услуг.

Сколько стоит полис ДМС? Читайте тут.

Важно: данный вид страхования может заключаться индивидуально или коллективно.

Программы коллективного страхования используются государственными и коммерческими предприятиями или организациями, которые обеспечивают финансирование такого полиса.

При этом работодатель стремится обеспечить своих рабочих и их семьи дополнительным спектром медицинских услуг.

Индивидуальные программы финансируются за счет личных сбережений граждан, при этом полис может заключить:

  • Гражданин самостоятельно;
  • Его родственники;
  • Друзья, знакомые.

Контроль СМО

Данные организации обязаны осуществлять неусыпный контроль над качеством предоставляемых услуг медицинскими учреждениями, обеспечивающими граждан необходимой помощью.

Для этого компании выполняют:

  • Медицинские экспертизы;
  • Экономические расчеты;
  • Предоставляют правовую защиту.

Как страховые компании борются с медицинскими учреждениями, если они отказываются предоставлять положенные услуги? Рассказывает адвокат СМО:

Важно: чтобы данные мероприятия были выполнены с соответствующим качеством, компании располагают штатом высококлассных специалистов с требуемым опытом в сфере:

  • Медицины;
  • Социологии;
  • Экономики;
  • Юриспруденции.

Данный отдел обязан:

  • Принимать заявления и сообщения от граждан;
  • Рассматривать жалобы населения;
  • Оказывать согласно жалобам соответствующие меры для устранения недоразумений;
  • Проводить соответствующие экспертные мероприятия;
  • Обеспечивать граждан юридической информацией;
  • Оказывать помощь в получение морального и материального ущерба в связи с получением некачественных медицинских услуг.
Важно: мониторинг над действиями страховых компаний выполняет территориальный фонд ОМС.

Выбор страховой компании

Если человека интересует ОМС, то особо выбирать нечего, так как все компании по обязательному страхованию могут предоставить одинаковый перечень услуг согласно установленным нормам государственной программы.

Особенно это касается небольших селений, где по обыкновению осуществляет деятельность только одна медицинская компания.

Как проверить самостоятельно, действителен ли полис ОМС? Пошаговая инструкция тут.

Конечно, в городах с большой конкуренцией гражданин согласно законодательным нормам имеет право выбора, тем более что знакомые могут рекомендовать или лестно отзываться о той или иной компании, о качестве предоставляемых ею услуг.

Заявление на оформление медицинского полиса. Фото: zakonprost.ru

Если же речь идет о добровольном страховании, то здесь необходимо подобрать список самых подходящих компаний, и детально изучить особенности предоставляемых услуг.

Рекомендации по выбору

При выборе организации необходимо ориентироваться на следующие показатели:

  • Наличие линии горячей связи, чтобы была возможность обратиться в любое время суток;
  • Наличие в штате профессиональных медиков и юридических специалистов;
  • Значение компании – региональное или федеральное.

Разница лишь в том, что регионального значения компания ограничена в возможностях, а федеральная предоставит помощь в любом уголке страны.

Рейтинг СМО на текущий год

Альфа-страхование-ОМСЗастраховано 14,7 млн. жителей России, что обеспечивает ей 5 место в рейтинге А++Осуществляет деятельность посредством более 400 региональных представительствОбеспечивает круглосуточное сопровождение застрахованных клиентов с предоставлением услуг в любом учреждении РФГарантирует бесплатную выдачу полисов ОМС и защиту прав и законных интересов граждан
АСКОМЕДРейтинг надежности АНа 2014 год страховая имела представительства на территории 24 регионовОбеспечивает страхование по ОМС и ДМСНачала свою деятельность, как одна из первых специализированных медицинских компаний с 1991 года с общей суммой активов 3 млрд. рублей
МАКС-МРейтинг надежности А++, полученный в 2010 году, в качестве одной из первых СМО, что подтверждает численность застрахованных клиентов – 18 514 828 человекОбладает представительствами на начало 2017 года в 24 регионахОсуществляет страхование по ОМС с 1994 годаОбеспечивает выдачу договоров и исполнение взятых на себя обязательств с соблюдением всех законодательных норм
МСК «Медстрах»Рейтинг надежности А с численностью клиентов по Московской области 1,3 млн. человекПроизводит страхование по ОМС и ДМСПредоставляет обширный спектр услуг для своих клиентов, начиная с осмотра специалиста и заканчивая выполнением высокотехнологичной помощи в России и за рубежом
АО ВТБ Медицинское страхованиеСостоит в ТОП  10 ведущих компаний России с количеством клиентов 6,3 млн. человекРаботает в 14 территориальных округах, обладает свыше 200 отделениямиВыдает полиса ОМС и ДМСДоставка полисов для инвалидов, участников ВОВ, круглосуточная поддержка, правовая защита
РосгосстрахЗастрахованных граждан только по ОМС свыше 21 млн. человекНа территории страны насчитывается свыше 1 000 региональных представительствСтрахование ОМС и ДМСГарантирует своевременное и качественное выполнение всех необходимых мероприятий согласно условиям любого полиса

Отзывы об услугах компаний

Анна

Порядки новые, а все равно пришлось все делать самой. Я застрахована по коллективной программе, однако пришлось побегать для заполнения анкеты, предоставления нужной информации и прочее, на работе сослуживцы мне просто не верили.

Роман

Зачем вместо карточек здоровенный формат полиса, теперь его просто неудобно носить, а важно всегда иметь при себе, складывать нельзя, чтобы в паспорт положить, ламинировать тоже.

Наталья

Я застрахована в РОСНО-МС, со мной произошел неприятный инцидент в больнице, мне необходима была операция с применением дорогостоящего оборудования, врач настаивал на приобретении пластины за свой счет.

После выписки при помощи юридического отдела компании я выиграла дело. Спасибо всем огромное.

Заключение

Качество работы организаций медицинского страхования много в чем зависит от высокой квалификации подобранного коллектива, подписания договоров с требуемыми учреждениями, скорости и активности реагирования.

Бесплатная консультация

Внимание! В связи с последними изменениями в законодательстве, юридическая информация в данной статьей могла устареть! Наш юрист может бесплатно Вас проконсультировать - напишите вопрос в форме ниже:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

20 − 13 =